“兵马未动,粮草先行”—论肿瘤营养干预的重要性1.营养不良(不足)或营养风险的普遍性流行病学数据显示肿瘤病人营养不良发生率相对较高,但并没有得到足够的重视:美国国家癌症机构的《医生数据查询(PDQ) · 癌症护理中的营养》调查数据显示营养不良发生在30% - 85%的肿瘤患者。一项包含欧洲和加拿大8160例肿瘤患者(89.7%为III或IV期)的国际大样本研究显示,77.1%的患者出现体重丢失。中国学者调查了2248例中国住院肿瘤患者营养风险率为40.2%,营养不足率为28%,超过50%有营养风险的患者未予营养治疗。其次肿瘤患者诊治全程常伴随进行性营养不良(初诊时21%,进展期80%,终末期85-90%)。2.肿瘤患者营养不良机制1)抗肿瘤治疗手段的不良反应:手术或放化疗影响营养素的摄入和吸收,改变机体的营养状态。2)厌食:肿瘤代谢产物(一些炎症因子或激素)作用于下丘脑饮食中枢,胃肠道机械性梗阻、消化吸收障碍等。3)能量消耗改变:恶性肿瘤患者静息基础代谢率增高的病理生理基础。4)物质代谢改变:脂肪氧化率增加;糖氧化率降低,但无氧糖酵解增加,糖异生增加;肿瘤组织中蛋白质合成代谢增加,正常组织中蛋白分解代谢增加。3.营养干预对生存的影响欧洲和加拿大的数据显示体重丢失和低BMI是肿瘤患者生存的独立预测因子,肿瘤患者总体生存降低的风险随BMI的降低和体重丢失量的增加而增加,体重每减轻约2.4%,平均会减少3个月生存期。有营养不良风险的患者放/化疗不良反应发生率更高,同时营养不良降低了肿瘤患者对手术,放/化疗,及其他抗肿瘤微创治疗的耐受性,导致放/化疗的剂量和疗程无法得到充分的保证,影响放疗的精准度、降低放疗敏感性,从而影响抗肿瘤治疗的效果。相反,如果在放/化疗全程中积极给予营养干预,能够有效地改善患者的体重和BMI指数,降低放/化疗不良反应,提高按计划放/化疗完成率,提高患者的生活质量和肿瘤控制率。4.如何判断营养风险和营养不良营养不良(malnutrition)严格起来讲分为营养不足(undernutrition)和营养过剩(overnutrition)两部分,在肿瘤患者多指营养不足,一般在营养不良后加备注,即营养不良(不足)。营养风险(nutritional risk)是指现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险。对于住院患者:在医疗机构一般使用NRS2002(nutritional risk screening2002,营养风险筛查),PG-SGA(patient-generated subjective global assessment,病人主观整体评估)和BCA(body composition assessment,身体组成评估)3个量表综合评估患者是否存在营养风险或营养不良,如果存在营养不良还要进一步确定营养不良的类型是蛋白质型,还是热能型,或是混合型。NRS2002量表超过3分说明存在营养风险,需要进一步进行PG-SGA或BCA量表评估,PG-SGA量表超过2分需要营养干预,而BCA量主要通过一些实验室检查客观指标来确定营养不良的严重程度。这些量表一般由营养师或经培训的医务人员完成评估。对于门诊或者社区的患者:更适合使用简单的方法,主要根据食欲、体重、BMI值3项指标评估,或基于这3项指标制定的的MUST(malnutrition universal screening tool,营养不良通用筛查工具)或MST(malnutrition screening tool,营养不良筛查工具)量表进行评估。临床常用的营养评估-实验室检查项目:白蛋白,前白蛋白,转铁蛋白,血红蛋白,淋巴细胞总数,视黄醇结合蛋白,游离脂肪酸等。5.营养干预的基本原则(五阶梯模式)第一阶梯治疗:即“膳食指导和营养教育”。对于能经口正常摄食的营养不良患者,首先膳食指导和营养教育(包括如调整饮食结构、增加饮食频次、优化食物加工制作、改善就餐环境等)。这一点需要在营养师的指导下完成。第二阶梯治疗:经营养咨询后,若患者通过饮食摄入仍不能有效达到营养目标时,建议补充口服营养补充剂(oral nutritional supplements, ONS)。ONS是营养充足的营养混合物,一般在医院或药店有售,通常推荐给能够自主进食者。第三阶梯治疗:当营养咨询和 ONS不能满足营养需求时或患者处于完全不能饮食状况时(如食管完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫等),采用全肠内营养(total enteral nutrition,TEN),EN 指将患者所需的全部营养素通过肠内营养制剂经由管饲途径提供,常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。第四阶梯治疗:当肠内营养不足或不适宜时,采用肠外营养(parenteral nutrition, PN),PN是指为无法经胃肠途径摄取和利用营养素的患者,经静脉途径提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素。肿瘤患者因存在厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等,均会导致食欲下降或消化不良,部分肠内营养(partial enteral nutrition,PEN) +部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN)是该类患者更常见的营养支持方式.第五阶梯治疗:即完全肠外营养支持(total parenteral nutrition, TPN)。在肠道完全无功能的情况下,TPN 是维持患者生存的唯一营养来源。TPN 的输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 (PICC),中心静脉导管(CVC)或静脉输液港(PORT)。6.恶性肿瘤患者的膳食基本原则:对于膳食指导,可以参照2017年中国卫计委发布的恶性肿瘤患者膳食指导,和2017年版的恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识。但普通老百姓看到这些复杂的膳食处方数据,不一定能够完全明白,但总体的膳食原则是:能量目标为20~35Kcal/(kg·d);蛋白质目标为1.0~2.0g/(kg·d);提高脂肪:碳水化合物供能比,适当增加n-3多不饱和脂肪酸和n-9单不饱和脂肪酸;水的目标为30 mL/(kg·d)~40 mL/(kg·d);维持正常的矿物质及维生素摄入;食物多样化(鱼、禽肉和蛋类,谷物和薯类,豆制品,蔬菜水果,植物油);减少红肉摄入,避免酒精摄入,限制烧烤/腌制和煎炸的动物性食物;维持或增加身体运动。参考文献:1.2017中国恶性肿瘤患者膳食指导。2.2017恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识。3.马月等ESPEN 2016版《癌症患者营养管理指南》解读。4.2019 CSCO恶性肿瘤患者营养治疗指南。
看病难是一个普遍性问题,既有有客观因素,也有主观因素。一些客观因素也许是我们现阶段很难解决的,但主观因素却可以得到改进,世上无难事,只怕有心人,换句话说就是通过自身的努力,提高就诊医商(hospitalizing quotient,HQ),进而提高就诊效率,从而解决一些看病难的问题。社会在飞速发展,医学也在飞速发展,现代就诊模式也在发生改变,这要求我们与时俱进提前做足功课,避免病急乱投医的情况发生:1. 提前准备资料:有些老百姓不远万里到一线城市的大型三甲医院就诊时,因临床资料准备不充分,医生很难做下一步诊疗决策,可能需要返回当地去取临床资料(病历资料,影像资料,病理切片等),浪费了时间和金钱。建议出发前,可以在当地医生的指导下准备临床资料,避免遗漏关键资料。2. 保持足够耐心:大型三甲医院就诊人数较多,当天不一定能顺利挂上号或成功办理住院,一定要沉住气,如果等待住院时间很长,可以根据疾病的具情况决定是否可以拿一个详细的诊疗意见回当地医院治疗。3. 保持警惕,谨防受骗:有些老百姓第一次到大城市就诊,医院已经虽然近在眼前,还没有进门诊大厅挂号,却被医院门口医托诱骗到其他野鸡医院就诊,一方面钱财被骗,另一方面也耽误了病情。所以一定要保持警惕,不要轻易相信医院门口非医务人员提供的医疗推荐。4. 就近治疗原则:有一些在一线城市工作的外地老百姓,生病之后因为没有家人照顾或没有当地医保,没有及时在医疗条件优越的一线城市就诊,退而求其次,返回医疗条件相对落后的老家医院就诊,有些诊治不理想,然后又重新回到一线城市就诊,耽误了病情。尤其对于一些大病/难病,最好就近选择自己所在的一线城市就诊,及时办理医保转诊手续,而不应该南辕北撤选择医疗条件落后的城市。5. 对于网络信息去伪存真:社会复杂,大量真假难辨的医疗信息流传在网络论坛和各种聊天软件群里,容易误导患者及家属的就诊思路,把大量的时间浪费在验证虚假医疗信息上,可能耽误了病人的治疗,所以对于这些网络信息注意去伪存真,不要轻易相信非正式医疗机构人员发布的诊疗信息。6. 保持理智,找准方向:有一些老白姓是经过亲戚朋友介绍到某个大型三甲医院就诊,接诊医生发现患者的疾病并非自己医院擅长,于是推荐其去擅长该疾病的另一家三甲医院就诊,此时可能产生误解以为医生在推诿自己,却忽视了自己与朋友的疾病并非同一种疾病,术业有专攻,不同医院专业特长也不同。遇到这种情况要保持理智,找准对口医院。7. 医患相互信任:到达一线城市大型三甲医院就诊,要与医务人员建立彼此的信任,可以充分沟通表达自己的一些想法,最后达成与医务人员的共识。但不要把主观意见强加给医生,过度干预治疗决策,这样可能导致医生瞻前顾后无法顺利开展治疗;出院后要遵照医嘱采纳医生给出的诊疗意见并定期反馈治疗后的结果,避免在回家后按照自己主观臆测进行治疗或使用一些没有医学根据的偏方,这样可能影响医生对后续诊疗的判断。8.提前沟通,统一家庭成员意见:对于一些大病/难病,在来大型三甲医院就诊前,病人的家庭成员并没有提前充分沟通病人诊治相关事宜并达成统一共识,或并没有充分尊重病人本身的诊治意愿而一厢情愿地替病人本人做主。就诊后可能产生各方意见冲突,需要花费大量时间调停,甚至最后无果而返。9.做好统筹规划:有一些患者活检病理尚未明确,无法针对病因进行抗肿瘤治疗,但同时合并癌痛或者营养摄入不足,有一些老百姓忽视了统筹安排,在等待病理结果回报的过程中不知所措,焦急地看着患者忍受疼痛或营养不足的折磨,这种情况下应该去医院提前配好止痛药物和肠内营养补充制剂,先对症处理改善患者的症状,为后续抗肿瘤治疗做好准备。 每个患者在就诊过程中遇到的困难可能都不一样,每个患者接受的医学科普教育也称次不齐,以上列举的是我们在临床实践中碰到的一些相对常见的就诊效率低下的情景,期望引起警示,避免就范。在当下这个全民学习的新时代,我们提倡每一位老百姓自己在就诊过程中主动学习,提高就诊医商,做一个学习型的就医者:首先三甲医院分为综合性医院和专科医院。患者可以通过登陆医院官方传媒进行查询判断自己适合去哪种类型的医院,一般三甲医院都会在自己的官方网站,自媒体公众号(微信·头条·微博等)或APP上介绍自己的重点学科和特色专业及著名专家的个人介绍。一些在地方城市就诊过的病人,可以请教当地的主诊医生帮忙推荐或给出一些参考意见,因为地方医院的很多医生曾经在一线城市大型三甲医院进修过,对这些医院有足够的了解。1.如果患者是第一次看病,建议患者在门诊大厅的服务中心咨询,医护人员会根据患者的主要症状和体征初步判断应该看哪个科,或者在医院的官方网络平台或互联网医院上进行预咨询,然后根据医疗客服的反馈意见去挂一个对应科的普通门诊,完善初步筛查和诊断,为后续专家门诊做好充分准备。2.如果患者之前在地方医院做过诊治,建议携带之前在地方医院所做诊治的临床资料(实验室检查,影像学检查报告单及影像胶片,病理检查报告单及病理HE切片、免疫组化切片及未染色的切片,门诊病历和出院小结等)先挂一个普通门诊,然后在普通门诊初步筛查,补充需要完善的检查项目,并明确自己后续进一步就诊的专家(擅长诊治患者疾病的专家),并提前预约对应专家的门诊,如果对应专家号预约时间太久,建议通过医院网络平台提前与专家联系协商加号事宜,一般路途遥远的患者,专家还是会照顾的。待所有检查项目完成后,携带所有资料完成最后的专家就诊,决定是否入院治疗。3.患者办理入院后,一般三甲医院当天很少有床位,需要等待入住,患者及家属需要与安排床位的医生保持联系,一般三甲医院的医生非常忙,建议在上午10点30以后或下午2点半以后与床位医生联系较为合适,同时在等待入住的时间里办理相应的转诊及异地报销准备手续,并且去住院部提前询问一下护士住院时需要额外准备哪些生活物品。4.入住以后,患者及家属需要积极地与其他床位上的老病友交流,熟悉医院治疗的整个流程和医院周围的生活实施概况(从入院到出院一整套流程),明确自己的床位医生和主诊医生,与医生积极沟通和交流,不要以为只要住上院,所有事情都交给医生负责了,看病本身也是一个学习和认识自身疾病的过程,一般患者入院后会接受很多医护教育,不懂时要与医护人员及病友沟通交流,对于一些网络上的真真假假的医学信息,要找医务人员求证,不能盲从。5.出院之前一定要与床位医生充分沟通,记下出院后注意事项及医生联系方式,出院后如果遇到紧急情况,第一时间携带出院小结在当地医院就诊,然后及时将诊治情况向床位医生汇报或者让床位医生与当地医生直接通话。在出院前一定要存档4个部门号码:医生办公室,护士台,医保办,病案室。因为这四个部位涉及到病人就诊过程的治疗,护理,报销及病历复印。6.从住院开始就准备一个笔记本备忘录,记录本次就诊过程中的主要检查结果(当前主要异常结果),治疗信息(治疗药物及剂量,或治疗的手术方式)和治疗的主要不良反应。出院后记录每次在当地医院检查的结果,以及出院后出现的一些不适症状(治疗相关或新出现的症状),待下次入院时,将记录的笔记本交与医生查看,类似于学生上交家庭作业一样,并养成这样的习惯,与自己的床位医生形成良好的互动。7.对于某些患者到大型三甲医院就诊的目的其实就是为了获得一个科学合理的治疗方案,可以在三甲医院完成最初1~2个治疗周期后,将治疗方案带回当地医院继续治疗,与大型三甲医院的医生保持联系,及时反馈治疗的疗效和不良反应,一方面节省很多费用,另一方面改善患者的饮食和住宿条件,其实很多患者不习惯外地的饮食口味,其次在上海,北京,广州等这些寸土寸金的地方,三甲医院普通病房面积整体都偏小,反而二三线城市医院的病房更加宽敞明亮。8.对于一些疑难复杂疾病,尤其是诊治可能存在一些争议的疾病,建议病人及家属一定要提前做好各项准备工作(按时间顺序整理疾病发展特点,详细的多线治疗经过,有效维持的时间,主要不良反应,所有辅助检查资料,家庭成员提前开会达成一些初步共识等),通过官方网络平台提前预约对口大型三家医院的多学科专家会诊,对于一些距离较远的或行动不便的患者,尝试网络远程会诊。有一些疾病的学术专委会建立了城际联动的病例讨论机制,注意询问这方面的信息,做到有的放矢,少走弯路。9.随着互联网+及5G技术的飞速发展,目前很多就诊流程逐步进入信息化时代。一些老年人目前不太会使用相关技术,这时需要充分调动家庭当中年轻人的主观能动性,协助老年人学习和使用相关信息技术,提高就诊效率。从另一个层面讲,在日常工作生活中要保持一个终身学习的态度,提高医商科学就诊只是工作生活点点滴滴中的一项基本技能,其实生活中有很多事情要比看病难多了,毕竟看病有明确的求助对象就是医务人员。世上行路本艰难,人生漫长孰能无病,但有家人,朋友和医护的共同陪伴,请坚信我们一定能够乘长风破万里浪,高挂云帆在沧海中勇往前行,请为你爱的人和爱你的人加油!!!
随着低剂量薄层CT的普及和人们体检意识的提高,肺结节的检出率也较既往明显提高,但遇到肺结节不能恐慌,我们需要对其有一个科学的认识,以便后续采取合理的处理策略。1.肺结节的定义: 影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。2.按性质分类:肺结节可以分为良性,潜在恶性和恶性。良性结节常见于:炎性结节,肉芽肿,错构瘤,叶间或肺内淋巴结,球形肺不张,良性钙化灶。潜在恶性结节常见于:多为癌前病变,以不典型腺瘤样增生为主。恶性结节常见于:腺癌,鳞癌,神经内分泌癌,肺转移癌(从其他原发恶性肿瘤转移到肺)等。3.按大小分类: 直径<5mm者定义为微小结节,5~10mm者为小结节,10~30mm者为大结节,但对于是否加做PET-CT,常把阈值定为直径>8mm,小于8mm的肺癌PET-CT常为假阴性。4. 按密度分类:分为纯磨玻璃结节, 部分实性结节,实性肺结节和空洞结节(如下图从左向右显示)。5.判断恶性肺结节的可疑因素:(1)非钙化的实性结节若无典型良性结节特征(如错构瘤、胸膜旁结节),直径大于8 mm或体积大于300 mm3,边界存在毛刺征,则恶性可能大。(2)部分实性结节如果实性部分直径大于5 mm,或者实性面积占比总面积(consolidation-to-tumor ratio)大于25%,或者肿瘤纵隔窗消失率(tumor disappearance ratio)小于50%,往往提示结节已呈浸润发展。(3)对于纯毛玻璃结节,结节直径大于15 mm、存在支气管充气征、以及CT值>-472 HU则提示为浸润性肺癌。(4)患者年龄(55岁-74岁)、吸烟史(>30年包、或戒烟年限<15年)、既往恶性肿瘤和家族史、肺部合并疾病(慢性阻塞性肺病、肺纤维化)和职业接触史(石棉)等均应纳入结节综合评价。6. 肺结节在随访中有以下变化时,多考虑为恶性:(1)直径增大、倍增时间符合肿瘤生长规律;(2)病灶稳定或增大,并出现实性成分,与周围血管联通;(3)病灶缩小,但出现实性成分或实性成分增加;(4)血管生成符合肺癌规律;(5)出现分叶、毛刺和/或胸膜凹陷征。7.肺结节的处理原则基本分为两类:(1)保守随访:综合各大指南比较切合实际操作的随访时间可以选择3个月,6个月,12个月,18个月或24个月,具体选择哪一个时间,根据临床专科医生的判断和自己的随访意愿,随访时一定要使用高分辨率薄层CT,无变化者随访转为常规年度检查,如果有变化,就直接穿刺活检或手术切除了。而随访的同时推荐胃泌素释放肽前体(ProGRP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)、鳞状细胞癌抗原(SCC)等为辅助肺结节诊断和鉴别诊断的肿瘤标志物,对于>8mm的结节可以使用PET-CT协助区分良恶性,当SUV值>2.5时恶性可能性更大。(2)积极处理:非手术穿刺明确病理,或者直接手术。
1.介入治疗的原理:选择股动脉或桡动脉进行穿刺,将导管选择性或超选择性插入到软组织肉瘤供血靶动脉后,进行灌注抗肿瘤药物,提高病灶局部的血药浓度,然后注入适量的栓塞剂,使靶动脉闭塞,引起肿瘤组织的缺血坏死。或者直接使用荷载抗癌药物的载药微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用(载药微球既可以产生栓塞作用,又可以持续释放药物), 称之为TACE (transcatheter arterial chemoembolization)。2.介入治疗的优点:(1)对于局部晚期软组织肉瘤,术前行介入治疗±术前全身诱导化疗,可以缩小肿瘤体积,利于肿瘤完整切除(R0)并达到理想的安全外科边界,提高保肢率,降低局部复发率。(2)对于局部复发的软组织肉瘤或发生寡转移的肉瘤病灶,行介入治疗±其他全身治疗,缩小复发/转移病灶,可以为二次R0切除创造机会。(3)TACE可以缓解部分肉瘤患者的局部疼痛,减少术中出血量,减少手术时间,诱导肿瘤周边形成假包膜便于手术切除,从而降低手术风险。3.介入治疗前准备工作:评估患者的全身病情,排除介入禁忌症,一般需要患者具有良好的体力评分0-2分,血常规、肝肾功能、凝血功能无明显异常,心电图无明显异常,无造影剂过敏史,无动脉疾病(动脉炎,动脉狭窄、动脉闭塞,动脉斑块形成,明显动静脉畸形)等。完善病灶部位的增强磁共振(MR)或增强CT、血管彩超,初步评估肿瘤的血供情况,具体的肿瘤血供情况需要术中在DSA下血管造影查看。4.介入术后常见不良反应:部分病人出现一过性发热,主要考虑与肿瘤坏死释放致热源有关,病灶部位出现一过性酸胀疼痛,考虑与肿瘤发生坏死诱发炎性水肿有关,部分病人出现恶心呕吐,主要为化疗药物不良反应。部分病人在栓塞病灶部位的皮肤有一过性发红及灼热感。一般术后2-3天逐渐改善。5.介入治疗的疗程:具体要根据患者治疗的反应,有的患者只做了一次介入治疗,就产生肿瘤明显坏死和缩小。有的患者需要多次介入治疗到达理想效果。有部分患者肿瘤偏大,为了避免产生严重的不良反应,需要酌情分次进行介入治疗。平均1-3次介入治疗基本能够看到理想的治疗效果。每次住院介入治疗,一般需要3天。6.本中心介入治疗成功病例分享:(1)滑膜肉瘤肺转移灶介入治疗:患者在接受介入治疗后肺转移灶肿块缩小近一般,胸水明显减少,如下图:患者后续接受了立体定向放疗,肺转移灶进一步缩小,如下图:患者后续接受了手术治疗,再次达到了病灶的R0切除,实现了二次缓解(CR2)如下图:(2)左大腿脂肪肉瘤复发病灶介入治疗:介入治疗后病灶发生坏死形成空洞,肿块体积也变小,该患者目前已经至外科二次R0切除。(3)左侧髋部侵袭性纤维瘤病复发病灶介入治疗:介入治疗后病灶中央发生明显坏死形成空洞,如下图所示 (4)右侧大腿内侧尤文肉瘤术后复发病灶介入治疗: 介入治疗后病灶中央发生明显坏死形成空洞,该患者目前已经至外科二次R0切除。(5)右股骨骨肉瘤介入治疗前后对比:介入前右侧股骨骨质破坏伴巨大软组织肿块形成,介入治疗后软组织肿块强化明显减弱,并发生坏死:(6)下颌骨骨肉瘤介入治疗前后对比:介入前左侧下颌骨骨质破坏伴软组织肿块形成,介入治疗后软组织肿块强化明显减弱,发生坏死伴空洞形成,该患者目前已经在颌面外科R0切除:(7)上颌骨骨肉瘤介入治疗前后对比:介入后肿瘤中心发生明显坏死,该患者最后也实现了R0切除。
骨转移瘤是临床最常见的转移性肿瘤之一,骨骼是仅次于肺、肝之后的排在第三位的常见转移部位。骨转移瘤最常见的上皮组织来源的原发肿瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、鼻咽癌、肝癌,及一些原发灶不明癌等。骨转移瘤常见的间叶组织来源的原发肿瘤包括尤文肉瘤,未分化肉瘤,滑膜肉瘤,普通骨肉瘤,间叶性软骨肉瘤等。但总体上来讲,上皮组织来源的恶性肿瘤发生骨转移的概率要高于间叶组织来源的恶性肿瘤。骨转移瘤发生的部位:主要发生于中轴骨及富有红骨髓的部位,最常累及脊柱,骨盆,肋骨,肩胛骨,胸骨,股骨,肱骨和颅骨。骨转移病灶的骨质破坏形式包括:溶骨性,成骨性或混合性。①骨转移瘤的常用实验室检查指标:1.血清碱性磷酸酶(ALP):骨转移时常升高。2.血清钙离子(Ca2+):骨转移可以合并Ca2+升高,甚至一些病人合并顽固的高钙血症。3.血清溶骨代谢标志物:I型胶原羧基末端肽(ICTP),I型胶原N末端肽(NTX),I型胶原α1羧基末端肽(CTX),骨唾液蛋白(BSP)。4.血清成骨代谢标志物:I型溶胶原N末端肽(PINP),骨特异性碱性磷酸酶(BALP)。5. 尿液I型胶原N末端肽(nNTX)。文献报道:NTX,BALP及nNTX与骨转移癌的预后有关,一般数值越高,预后越差。②骨转移瘤的常用影像学检查1. X线:主要用于评估四肢长骨病灶,尤其时观察骨皮质的连续性,但灵敏度较低,难以发现早期转移病灶。2. CT:较X线灵敏度高,对全身骨病灶都有较好的评估价值,对骨皮质和骨松质都可以有很好的评价,但对骨髓和软组织病灶显示不佳。3. MR(磁共振):具有较高的灵敏度和特异性,弥补了CT的缺陷对于骨髓病灶及软组织病灶的评估更有优势,还可以显示ECT无法显示的早期病灶,对锥体病灶的评估有其优越性,可以清楚地显示病灶是否突入椎管,压迫硬膜囊及神经根。4. ECT(骨扫描):目前临床推荐的骨转移首选的筛查手段,尤其对成骨性转移具有独特优势。5. PET-CT:也是骨转移筛查手段之一,其特异性和灵敏性比ECT更高,但价格也更贵。所有的影像学检查各有优缺点,临床上需要相互结合使用,从而弥补各自缺点达到全面评估病情的目的。③骨转移瘤的诊断金标准:穿刺活检-病理学检查现阶段的肿瘤治疗强调精准治疗,所以很多骨转移灶穿刺标本也需要做基因检测,尤其是肺癌,乳腺癌骨转移标本,但是骨活检标本需要选择合理的脱钙方法才能减少对组织的损害,保持抗原的完整性。介绍4种比较好的脱钙法:(1)EDTA螯合脱钙法:使用螯合剂类脱钙剂EDTA与羟基磷灰石结晶的外层钙结合,形成可溶性的非离子化合物,同时又促进晶体内层的结合钙向外转移,借助这种连续性的作用使羟基磷灰石晶体逐渐溶解。(2)Rapidcal.Immuno脱钙法:主要成分为矿物酸及缓冲液。具有螯合剂及强酸脱钙剂的优势,脱钙迅速有效,骨髓穿刺标本1-2h即可达到良好脱钙效果。突出特点是这种脱钙剂中的矿物酸与缓冲液的配合,最大限度的保留了细胞的免疫原性,并保留大部分抗原表位。(3)离子电解脱钙法:将物理化学原理和离子交换技术相结合,脱钙过程中,把骨组织中的钙离子从阳极转移至阴极,从而达到脱钙软化目的。优点是脱钙快速,对骨组织损伤极微,可使骨病患者减少等待时间。(4)低温—微波脱钙法:低温一微波脱钙技术处理过的组织,不仅能够切出高质量的HE切片,而且对组织抗原损害较小,可用于免疫组化检测,有研究结果表明,该方法还可以用于电镜技术和原位杂交技术。本中心骨转移病灶穿刺活检病例分享:本中心依托上海市第六人民医院骨科(国家临床重点专科)和介入影像科(国家临床重点专科)两大平台,常年开展各类复杂疑难骨病灶的精准穿刺活检,骨活检病例数在上海市常年位居前三。1)肝癌胸骨转移灶的穿刺活检检:2)乳腺癌颈椎转移灶的穿刺活检:3)肺癌肋骨转移灶的穿刺活检:4)肺癌腰椎转移灶的穿刺活检:5)肺癌髋臼转移灶的穿刺活检:6)肺癌骶骨转移灶的穿刺活检:7).乳腺癌骨盆转移的穿刺活检:8) 乳腺癌坐骨转移穿刺活检:参考文献1.2016日本骨转移癌的诊断和治疗指南2.2014版乳腺癌骨转移和骨相关疾病诊疗专家共识3.2019版肺癌骨转移诊疗专家共识4.范军振,吕亚莉,宋欣等,骨组织脱钙技术应用进展 诊断病理学杂志 2017,5:24(5)咨询信息:如果有骨病灶活检方面需求,可以好地夫平台咨询我。世上行路本艰难,人生漫长孰能无病,但有家人,朋友和医护的共同陪伴,请坚信我们一定能够乘长风破万里浪,高挂云帆在沧海中勇往前行,请为你爱的人和爱你的人加油!!!
目前常用的并且有循证医学证据的骨肉瘤与软组织肉瘤靶向药物汇总如下表:药物靶点病理类型临床试验结果安罗替尼anlotinibc-kit,FGFR1-4,PDGFRα/β,Ret,VEGFR2/3除外GIST的软组织肉瘤ORR 11.45%,PFS 5.63月西地尼布cediranibVEGFR1-3腺泡状软组织肉瘤ORR 35%,DCR84%at 24周克唑替尼crizotinibALK炎性肌纤维母细胞瘤ORR 86%(36%CR),median durationof treatment1.63年地诺单抗denosumabRANKL骨巨细胞瘤Tumor response 86%伊马替尼imatinibBCR-ABL,c-kit,PDGFRGIST1.复发/转移GIST:PFS 18月,OS 55月2.术后辅助GIST:98%of 1-yearRFS;47.9%of 5-yearRFS;3-year维持治疗:65.6%of 5-yearsRFSgitumumabIGF-1R尤文肉瘤,骨肉瘤ORR 14.2%,OS 8.9月larotrectinibTRK融合有TRK融合基因的软组织肉瘤部分迅速有效尼罗替尼nilotinibBCR-ABL,c-kit,PDGFRGISTTwo-year PFS 51.6%奥拉单抗olaratumabPDGFRα除外GIST的软组织肉瘤,尤其是平滑肌肉瘤ORR 18.2%,PFS 6.6月,OS 26.5月GISTPFS32.1周(PDGFRαmutant)PFS6.1周(PDGFRαwild type)帕博西尼palbociclibCDK4/6脂肪肉瘤PFS 17.9周瑞戈非尼regorafenibc-kit,FGFR,PDGFR,VEGFRGISTORR 4.5%,PFS 4.8月除外GIST的软组织肉瘤平滑肌肉瘤:PFS 3.7月脂肪肉瘤:PFS 1.1月滑膜肉瘤:PFS5.6月其他肉瘤:PFS2.9月地磷莫司ridaforolimusmTOR骨肉瘤和软组织肉瘤PFS 17.7周(化疗后维持)selinexorXPO1除外GIST的软组织肉瘤,尤其是脂肪肉瘤ORR 0%,SD≥4月in 33%索拉菲尼sorafenibc-kit,FGFR,PDGFR,Ret,VEGFR除外GIST的软组织肉瘤血管肉瘤:PFS 5.6月,OS 12.2月平滑肌肉瘤:PFS 5.2月,OS12.5月其他肉瘤:PFS 2.8月,OS 10.1月骨肉瘤PFS 4月,OS 7月舒尼替尼Sunitinibc-kit,FGFR,PDGFR,VEGFRGISTORR 7%,PFS 27.3周除外GIST的软组织肉瘤1.脂肪肉瘤:PFS 3.9月,OS 18.6月2.平滑肌肉瘤:PFS 4.1月,OS 10.1月3.恶性纤维组织细胞瘤:PFS 2.5月,OS 13.6月帕唑帕尼pazopanibc-kit,FGFR,PDGFR,VEGFR除外GIST的软组织肉瘤(非脂肪肉瘤)ORR 9%,PFS 4.6月,OS 12.5月脂肪肉瘤PFS 4.4月,OS 12.6月曲妥珠单抗TrastuzumabHER2骨肉瘤30月EFSrates 32%,30 months OS 59%伏立诺他vorinostatHDAC除外GIST的软组织肉瘤ORR 0%,PFS 3.2月,OS 12.3月参考文献:Nakano K,Takahashi S.Current Molecular Targeted Therapies for Bone and Soft Tissue Sarcomas.Int J Mol Sci 2018 Mar 05;19(3)
中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 WS/T 559—2017 恶性肿瘤患者膳食指导 (Dietary guide for cancer patients ) 2017 - 08 - 01 发布 2018 - 02 - 01 实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发 布前 言本标准参照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。本标准起草单位:中国医学科学院肿瘤医院、苏州大学附属第一医院、中国人民解放军总医院、浙江大学医学院附属第二医院、中国疾病预防控制中心营养与健康所、中山大学肿瘤防治中心。本标准主要起草人:孙燕、袁芃、陶敏、周莉、薛长勇、张片红、黄建、杨晓光、张兵、石汉平、潘宏铭、叶文锋、徐瑞华、丛明华。1 范围本标准规定了成人恶性肿瘤患者膳食指导原则、能量和营养素推荐摄入量、食物选择。本标准适用于对在抗肿瘤治疗期和康复期的恶性肿瘤患者(尤指携瘤患者)进行膳食指导。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件2.1 恶性肿瘤 malignant neoplasms恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。3 恶性肿瘤患者膳食指导原则3.1 合理膳食,适当运动。3.2 保持适宜的、相对稳定的体重。3.3 食物的选择应多样化。3.4 适当多摄入富含蛋白质的食物。3.5 多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。3.6 多吃富含矿物质和维生素的食物。3.7 限制精制糖摄入。3.8 肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足,在经膳食指导仍不能满足目标需要量时,建议给予肠内、肠外营养支持治疗。4 恶性肿瘤患者能量和营养素推荐摄入量4.1 能量一般按照 20 kcal/(kg·d)~25 kcal/(kg·d)(非肥胖患者的实际体重)来估算卧床患者的能量,30 kcal/(kg·d)~35 kcal/(kg·d)(非肥胖患者的实际体重)来估算能下床活动患者的能量,再根据患者的年龄、应激状况等调整为个体化能量值。4.2 蛋白质一般可按 1 kcal/(kg·d)~1.2 g/(kg·d)(非肥胖患者的实际体重)给予,严重营养消耗者可按 1.2 kcal/(kg·d)~2 g/(kg·d)(非肥胖患者的实际体重)给予。4.3 脂肪脂肪供能占总能量 35%~50%。推荐适当增加富含n-3及n-9脂肪酸食物。4.4 碳水化合物碳水化合物供能占总能量 35%~50%。4.5 水水(饮水和食物中所含水)一般按 30 mL/(kg·d)~40 mL/(kg·d)给予,使每日尿量维持在1000mL~2000 mL。有心、肺、肾等脏器功能障碍的病人特别注意防止液体过多。4.6 矿物质及维生素参考同龄、同性别正常人的矿物质及维生素每日推荐摄入量给予。在没有缺乏的情况下,不建议额外补充。5 恶性肿瘤患者的食物选择5.1 谷类和薯类保持每天适量的谷类食物摄入,成年人每天摄入200 g~400 g为宜。在胃肠道功能正常的情况下,注意粗细搭配。5.2 动物性食物适当多吃鱼、禽肉、蛋类,减少红肉摄入。对于放化疗胃肠道损伤患者,推荐制作软烂细碎的动物性食品。5.3 豆类及豆制品每日适量食用大豆及豆制品。推荐每日摄入约50 g等量大豆,其他豆制品按水分含量折算。5.4 蔬菜和水果推荐蔬菜摄入量300 g~500 g,建议各种颜色蔬菜、叶类蔬菜。水果摄入量200 g~300 g。5.5 油脂使用多种植物油作为烹调油,每天在25 g~40 g。6 其他6.1 避免酒精摄入。6.2 限制烧烤(火烧、炭烧)/腌制和煎炸的动物性食物。6.3 肿瘤患者出现明确的矿物质及维生素等营养素缺乏时,在寻求医学治疗的同时,可考虑膳食强化而补充部分营养素,常见富含这些营养素的食物详见附录 A~附录 E。附 录常见富含铁的食物见表A.1。常见富含维生素C的食物见表B.1常见富含维生素E的食物见表C.1。常见富含β-胡萝卜素的食物见表D.1。常见富含硒的食物见表E.1。
不同病理类型软组织肉瘤的化疗敏感性化疗相对敏感性分级软组织肉瘤病理类型及亚型化疗可以治愈尤文肉瘤家族肿胚胎型/腺泡型横纹肌肉瘤化疗敏感滑膜肉瘤黏液样/圆细胞性脂肪肉瘤子宫平滑肌肉瘤化疗中度敏感多形性脂肪肉瘤黏液纤维肉瘤上皮样肉瘤多形性横纹肌肉瘤平滑肌肉瘤恶性周围神经鞘膜瘤血管肉瘤促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤头皮及面部的血管肉瘤化疗相对不敏感去分化脂肪肉瘤透明细胞肉瘤子宫内膜间质肉瘤化疗不敏感腺泡状软组织肉瘤骨外黏液软骨肉瘤备注:摘自软组织肉瘤诊治专家共识(2015版)
1. 什么是海扶刀:海扶刀是高强度聚焦超声(HIFU,High Intensity Focused Ultrasound)英文缩写HIFU的中文音译。2. HIFU刀原理:HIFU具有良好的组织穿透性、定位性和能量存积性,超声波作用于组织内,利用其高温效应、空化效应、机械效应、声化学效应、破坏肿瘤微血管及免疫激活效应等生物学效应起到杀伤肿瘤细胞的作用。3.HIFU刀的优势:HIFU属于无创性治疗(无穿刺),无放射性损害,对治疗靶区外的正常组织无损伤,治疗可以实时监控,根据肿块大小和形状适形治疗,治疗费用相对较低,因治疗安全性极高,低副作用,病人常可选择在门诊治疗。4.HIFU刀治疗病例分享:HIFU属于局部治疗手段,常与其他全身抗肿瘤治疗联合使用,以下图片为本中心一例骨盆高级别梭性细胞肉瘤患者使用HIFU联合全身化疗治疗取得明显疗效,红色线条圈起来的区域为肿瘤的大致范围,左侧图片为治疗前状态,肿块很大,右侧为治疗后的状态,肿块明显缩小:
重组全人抗PD-L1单克隆抗体ZKAB001的I+Ⅱ期临床研究 :一项在局限期高级别骨肉瘤患者辅助化疗后进行维持治疗的开放、剂量递增、每两周给药一次的I+Ⅱ期临床试验研究目的:l主要研究目的:评价ZKAB001在常规辅助化疗结束后的局限期高级别骨肉瘤受试者中,每两周给药一次时的安全性和耐受性,决定最大耐受剂量(MTD)和剂量限制性毒性(DLT);明确 ZKAB001单药给药的II期剂量。入组标准:若受试者符合下列全部条件,则考虑纳入本研究:1. 自愿签署知情同意书。2. 年龄为18~55岁(含)。3. 经病理组织学诊断的局限期高级别骨肉瘤(AJCC分期I-III期),患者原发灶接受根治性手术(R0切除)且目前经研究者确认已完成辅助化疗,辅助化疗结束不超过12周。既往的辅助化疗方案中必须包含蒽环类和铂类药物。4. ECOG体力状况评分为0或1,且预计生存期至少3个月。5. 根据方案定义,血液、肝和肾功能良好,满足实验室检查结果:中性粒细胞绝对计数≥1.5 x 109/L血小板≥80x109/L血红蛋白≥90g/L血清白蛋白≥28g/L胆红素≤1.5倍ULN谷丙转氨酶和谷草转氨酶≤1.5倍ULN血清Cr≤ 1.25 × ULN或内生肌酐清除率≥50mL/min(应用标准的Crockcroft-Gault公式)6. 育龄期女性受试者需在研究期间以及研究治疗期结束后3个月内采取有效避孕方法;非手术绝育的育龄期女性患者在研究入组前的7天内血清或尿HCG检查必须为阴性。 排除标准:若受试者满足下列任一标准,则排除进入本研究:1. 出现局部复发或者远处转移;2. 存在任何活动性自身免疫疾病或有自身免疫疾病病史(如以下,但不限于,间质性肺炎、葡萄膜炎、肠炎、肝炎、关节炎、肾炎、垂体炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能降低等等);受试者患有白癜风或在儿童期哮喘,成人后仍需进行医学干预;受试者需要支气管扩张剂进行医学干预的哮喘;3. 受试者正在使用免疫抑制剂、或全身、或可吸收的局部皮质类固醇类药物治疗以达到免疫抑制目的(剂量>10mg/天的泼尼松或等效物),并在入组前2周内仍在继续使用的;4. 接受过任何形式的器官移植,包括同种异体干细胞移植;5. 已知既往对于大分子蛋白制剂,或已知对任何ZKAB001组成成分过敏;6. 5年内曾患过除本试验的研究目标疾病外的其他恶性肿瘤,除了皮肤基底和皮肤鳞状细胞癌;7. 有临床症状的中枢神经系统转移(如脑水肿、脑转移需要皮质类固醇类药物干预)。既往接受过脑或脑膜转移治疗,如临床稳定(MRI)未达2个月,或者全身性皮质类固醇类药物治疗(剂量>10mg/天泼尼松或等效物)停止不到2周;8. 有未能良好控制的心脏临床症状或疾病,如:NYHA2级以上心力衰竭、不稳定型心绞痛、1年内发生过心肌梗死、有临床意义的室上性或室性心律失常需要治疗或干预的患者,超声心动图示静息时左心室射血分数<50%;9. 先前接受放疗、化疗、手术或分子靶向治疗,在治疗完成后、研究用药前不足3周;先前治疗引起的不良事件未恢复至≤CTCAE 1级的患者,脱发除外;10. 受试者有活动性感染(需要使用抗细菌,病毒,真菌药物),或在筛选期间出现、首次给药前一周内发生原因不明发热>38.5℃(经研究者判断,受试者因肿瘤产生的发热可以入组);11. 人类免疫缺陷病毒(HIV)检查阳性、梅毒螺旋体检查阳性、未经治疗的活动性肝炎;12. 受试者正在参加其他临床研究,或距离前一项临床研究结束时间不足1个月;13. 受试者在研究期间可能会接受其他全身抗肿瘤治疗;14. 受试者既往曾接受过其他PD-1和/或PD-L1、或CTLA-4抗体治疗,或分子靶向药物治疗,或其他针对免疫受体调节剂的药物治疗;15. 在筛选前4周内接种过活疫苗;16. 受试者已知有精神类药物滥用、酗酒或吸毒史;17. 怀孕或哺乳期妇女;18. 任何阻碍理解或提供知情同意书的精神状况;19. 经研究者判断,患者有其他可能导致本研究被迫中途终止的因素,如其他的严重疾病或严重的实验室检查异常或伴有其他会影响到受试者的安全,或试验资料及样品收集的家庭或社会等因素。上海市第六人民医院 肿瘤内科上海市宜山路600号